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2016年安徽太和县城乡居民合作医疗统筹补偿方案_金融

时间:2018-06-01来源:地势曲线网

一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案和《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案(2016版)》为指导,根据上年度新农合运行情况和本年度筹资水平,量入为出,在基金可承受范围之内,引导参合患者合理就医,控制“三费”不合理增长,逐步提高保障水平,努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。为科学合理使用城乡居民合作医疗基金,扩大受益面,巩固和发展与经济社会发展水平和城乡居民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的城乡居民合作医疗制度,让参保病人广泛得到更多的实惠,制定本方案。
二、基本原则
(一)着力引导城乡参保居民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效防止参保城乡居民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
三、基金用途
城乡居民合作医疗基金只能用于参保居民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从城乡居民合作医疗基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入城乡居民合作医疗报销范围。
城乡居民合作医疗当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:
1.风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
2.门诊补偿基金。原则上,按当年筹集基金×90%× 20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
3.住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
4.大病保险基金。2016年大病保险按人均25元切块,交由国元农业保险有限公司经办,大病(县内意外伤害)保险补偿政策另文规定。
5.结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%,累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、省内医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被评定为“三级医院”的县级医院;上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
(一)普通住院补偿
1.省内普通住院补偿
(1)在治疗癫痫时,使用药物治疗还是别的治疗方法?起付线
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式:起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。
有关说明:
①上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例,统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13,Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15,Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。
②Ⅰ类医疗机构起付线由我县自行测算,统一为200元。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算,并由省卫生计生委、财政厅另文下达各医疗机构执行。
③多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿,不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿,免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的,只设一次起付线(预警医院除外)。
(2)补偿比例
表1:各类医疗机构起付线和报销比例
有关说明:①国家基本药物、安徽省基药补充药品、新农合药品目录内中药(含有批准文号的中药制剂)、新农合诊疗项目目录内中医诊疗项目的报销比例,表1中比例增加10个百分点。②非即时结报的省内新农合定点医院,表1中比例可下调5个百分点。
(3)住院保底补偿
保底补偿是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y,则按(住院总费用-起付线)×Y计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院,实现基层首诊,县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿,保底补偿比例分别为80%、70%。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿(表2)。
表2:Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例(Y值)

有关说明:
①保底补偿,不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
(4)封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额(不含大病保险补偿)为20万元。
2.省外普通住院补偿
(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低1200元,最高2万元。可补偿费用政策性补偿比例及保底补偿比例参照Ⅳ类医疗机构比例执行。
(2)省外预警医院住院补偿。参合城乡居民到预警医院住院,首次申报住院补偿时,经办机构须履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前,其真实合理的住院费用按照(住院医药费用-起付线)×40%给予补偿,住院起付线分次计算,起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后,仍然前往预警医院住院的,新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用,均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫生计生委公布,经办机构也可确定并增加名单。
治疗癫痫病最好的药物(二)住院分娩补偿
参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助600元。妊娠或分娩合并症、并发症,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。
(三)按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,城乡居民合作医疗基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定。
(四)意外伤害住院补偿
1.交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等情形,城乡居民合作医疗基金不予补偿。
2.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
3.非上述两类情况的意外伤害。其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分,按40%的比例给予补偿,单次封顶2万元,不实行保底补偿。
有关说明:
①申请外伤住院补偿均须提供其身份证或户口本、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《城乡居民合作医疗外伤住院申请补偿登记表》,以供城乡居民合作医疗经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。
②兑付意外伤害住院补偿款之前,应履行必要的调查手续和必须的公示程序,结论清楚,无异议、无举报,按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。
③意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
④意外伤害住院补偿不实行即时结报。
六、门诊补偿
(一)常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿不设起付线,其可补偿费用的补偿比例为50%。我县慢性病门诊年度补偿总额上限为4000元。凭身份证及慢性病就诊证按季度定期累计结报一次。
常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
(二)特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行,实行定期累计结报,享受保底补偿待遇。
特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。各地结合基金承受能力,应适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用,其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(三)普通门诊补偿
2016年,以乡镇为单位实行门诊统筹总额预算管理,每乡镇全年门诊就诊人次不得超过该乡镇参保人口数的2.5倍。门诊统筹以户为单位全年封顶,户内人员可调剂使用,每户年报销封顶佛山市癫痫病康复医院电话金额为户参合人口数乘以120元,家庭成员中每有1位60岁以上老人,在原来基础上报销封顶金额提高50元。当年未达到封顶金额的剩余费用可滚存至下年度使用,但不允许提取现金。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包,城乡居民合作医疗门诊统筹补偿不实行单次结算。
七、转诊
(一)县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的,只设上级医疗机构起付线;上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的,免除下级医疗机构起付线。
(二)转诊到省内省市级医院就诊。经县级医疗机构或城乡居民合作医疗管理经办机构转诊的,政策性补偿比例提高5个百分点。未经转诊的(急诊急救除外),原则上补偿待遇不变。
(三)转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的,政策性补偿比例以及保底补偿比例下降15个百分点。但以下三类情形之一者须除外:
1.在省外医院就诊住院前3个月内,因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或城乡居民合作医疗补偿记录。
2.因急诊、急救在省外医院就近住院。
3.省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一:用工单位开具的务工证明、务工者居住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
八、其他补偿或规定
(一)鼓励为预产期在2016年度出生的婴儿提前缴纳参保费用。新生儿出生当年(2016年度)未提前参保的,其父母2016年度均在太和县内参加城乡居民合作医疗,补偿比例按生育并发症执行;新生儿未提前参保,其父母单方面参保或双方均未在本县参保的新生儿不享受报补待遇。
(二)以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准,当非公医疗机构收费超出基础标准时,以基础标准作为新农合支付参考价(系统设置最高限价)。
(三)新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中:单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目,一律按单价5000元计算(系统设置最高限价)。特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
(四)新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用,直接按照60%计入可补偿费用。
(五)省物价部门规定可单独收费的医用材料。除外城乡居民合作医疗规定不予支付的医用材料,单价50元以上国产医用材料费用按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
(六)院外检查。患者在县域内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。
(七)院前检查。参合患者在县域内医院住院,入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。
(八)参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢为1700元,每具小腿假肢为800元,参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(九)计划生育特殊困难家庭城乡居民合作医疗补偿,按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)文执行。吉林癫痫病医院哪家好
(十)捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用(不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用)纳入城乡居民合作医疗基金支付范围,按同类别医院住院补偿政策执行。
(十一)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,城乡居民合作医疗补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者,凭医药费用发票原件申请补偿,不得重复报销。
(十二)控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线城乡居民合作医疗住院人次占比控制在15%以内(分疗程间段多次住院患者除外)。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用,由收治医院承担,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式:(不设起付线比例-15%)×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
(十三)参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者,由县域医共体牵头医院或城乡居民合作医疗管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院,由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
(十四)严格控制“三费”过快上涨。
1.“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%~65%之间的医疗机构,“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构,2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。
县域医疗服务共同体试点县的“体”内医疗机构“三费”实行自我控制,可以将任务分解到科室。“体”外和县域外医疗机构“三费”控制执行上述规定。
2.超过“三费”控制涨幅以上的部分,从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式:不予支付某医疗机构的“三费”费用=(该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5)%×某季度在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
3.按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的城乡居民合作医疗住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构“三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布,我县遵照执行并落实县域内医疗机构“三费”控制管理政策。
九、有关要求
(一)凡是本方案已作明确规定的重点内容,各定点医疗机构必须严格执行。
(二)各定点医疗机构应将补偿方案在显著位置张贴,着力引导参保居民首选当地基层医疗机构就诊,理性选择定点医疗机构就诊,减少医疗广告对参保居民就医的误导。
(三)县卫生计生委及新农合管理经办机构要及时组织定点医疗机构负责人学习新方案精神,理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义,努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例,把城乡居民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
(四)本方案由县卫生计生委、县财政局共同负责解释。
(五)本方案从2016年1月1日起执行,过去历年的统筹补偿方案同时废止。

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